Tücken bei Leistungserweiterung einer Zahnzusatzversicherung
Wer mit seinem PKV-Versicherer eine Leistungserweiterung innerhalb eines bestehenden Versicherungsvertrages vereinbart, darf davon ausgehen, dass es sich tatsächlich nur um eine Anpassung und nicht um einen vollständigen Tarifwechsel handelt. Auf einen Tarifwechsel muss der Versicherer explizit hinweisen, ansonsten gelten etwaig vereinbarte Wartezeiten oder auch tarifliche Summenbegrenzungen nur für den neu hinzugekommenen Teil des Vertrages.
Das hat das Amtsgericht München in einem kürzlich bekannt gewordenen Urteil zugunsten der klagenden Versicherungsnehmerin entschieden (AG München, 09.04.2008 - 212 C 22552/07). Diese besaß bei dem beklagten Versicherungsunternehmen eine Zahnzusatzversicherung. Diese beinhaltete eine 50%ige Kostenerstattung der Aufwendungen für medizinisch notwendige zahnärztliche Behandlungen. Der Vertrag lief bereits solange, dass die üblichen Wartezeiten nach Vertragsschluss bereits abgelaufen waren. Im November 2005 vereinbarte die Versicherte mit ihrem PKV-Versicherer eine Vertragsänderung: Künftig sollten ihr 100 für Zahnersatzkosten ohne privatärztliche Vergütungsanteile und 80 der Zahnersatzkosten mit privatärztlichen Vergütungsanteilen erstattet werden - im ersten Jahr nach der Anpassung allerdings in der Höhe auf insgesamt 500 EUR beschränkt. Im Versicherungsschein wurde folgende Klausel aufgenommen: "Aufgrund der Vertragsänderung ergeben sich für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten." So weit so gut, dachte sich die Versicherte. Im Folgejahr musste sie zweimal den Zahnarzt aufsuchen. Die Rechnungen i.H.v. insgesamt über 4.000,- EUR leitete die Versicherte an die Assekuranz zur (anteiligen) Erstattung weiter. Zu ihrer großen Überraschung zahlte der Versicherer unter Berufung auf die summenmäßige Begrenzung im ersten Jahr nur 500 EUR. Die Versicherungsnehmerin war davon ausgegangen, weiter 50 % der Kosten aus dem "alten Tarif" sowie im ersten Jahr nach der Vertragsanpassung 500 EUR aus dem "neuen Tarif" vom Versicherer erstattet zu bekommen. So sah sie sich veranlasst, die Assekuranz zu verklagen.
Das AG München bestätigte ihre Rechtsauffassung und verurteilte den Versicherer zur Kostenerstattung in dem von der Versicherungsnehmerin geforderten Rahmen. Zwar sei es natürlich grundsätzlich möglich, einem Versicherungsnehmer einen vollständig neuen Tarif mit neuen Wartezeiten und Höchstbeträgen anzubieten, doch müsse dies in unmissverständlicher und eindeutiger Weise geschehen. Das sei vorliegend nicht der Fall gewesen, so das AG München. Zwar lasse sich der verwendeten Klausel "aufgrund der Vertragsänderung ergeben sich für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes Wartezeiten" eine eindeutige Regelung über neue Wartezeiten entnehmen, es sei jedoch keine Aussage darüber getroffen worden, ob die vereinbarte summenmäßige Begrenzung im ersten Vertragsjahr nur für die neu vereinbarten Leistungen gelten soll oder für den gesamten Versicherungsvertrag. Solche Unklarheiten müssten durch Auslegung ermittelt werden. Hierbei müsse auf den objektiven Empfängerhorizont eines vernünftigen Versicherungsnehmers unter Berücksichtigung der beiderseitigen Interessenlage abgestellt werden, so das AG München. Im Zweifel sei dabei eine verbraucherfreundliche Auslegung zu wählen. Das AG München kam zu dem Ergebnis, dass die Vertragsänderung so zu verstehen gewesen sei, dass die vereinbarten zeitlich begrenzten Höchstbeträge sich nur auf den hinzukommenden Teil der Versicherung beziehen - schließlich hätten sich auch die neuen Wartezeiten nur auf den neuen Tarif bezogen. Dass entspreche auch einer lebensnahen Betrachtung, so das Gericht, denn der durchschnittliche Versicherungsnehmer wolle durch die Zahlung höherer Beiträge seinen Versicherungsschutz grundsätzlich verbessern und nicht verschlechtern. Das Urteil ist inzwischen rechtskräftig. [Quelle: LexisNexis Deutschland GmbH]
Autor: LexisNexis | 15.12.2008 | 0 Kommentare | Rubrik: Krankenversicherung, Krankenzusatzversicherung, Versicherungsrecht
